カルテの書き方等


<個別指導時における、自院チェックのポイント>
参照:月刊保団連No.522
カルテの様式
用紙の大きさについては特段の定めはないが,A4版が望ましいとされている(当面は現行B5版でも差し支えない).
また,記載項目については用紙に必ず印刷するべき項目(様式第1号による)が指定されてる.青本を参照のこと.
カルテ記載の時期,記載者の条件
歯科医師法第23条で「歯科医師は,診療をしたときは,遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない」とされている.また,療養担当規則第22条でもカルテ(診療録)の記載が義務づけられており,診療報酬請求の原簿となるものである.
(所見や診療行為などを簡潔に記載したカルテこそが歯科医師の医療行為の正当性を証明するもの.正しく記載されたカルテは,医療事故や指導・監査に遭遇したときに適切に対応できる唯一のものである.)
なお,カルテの保存期間は完結した日から5年である.
カルテ記載は歯科医師が行うのが基本である.勤務医等複数の歯科医師が診療に従事するなど,複数の歯科医師が同一患者を治療したときはサイン等を行って責任の所在を明確にしておく必要がある.歯科衛生士による口述筆記は昭和41年(1966年)に認められているが,歯科医師が必ず記載内容について確認し,サインまたは捺印が必要.
また,昭和63年(1988年)にワードプロセッサー等いわゆるOA機器によっても作成することができるようになった.
カルテ記載,訂正方法など
青または黒のインク,ボールペンで記載すること.訂正が必要な時は二本線を用いて行い,新たに上部に記載すること.修正液は使用不可.タイプ,ワープロの使用も可能.ただし.サイン・捺印等が必要である.
記載にあたっては,第三者が判読できるように丁寧に書くこと.
部位,傷病名は明確か
傷病のある部位はそれぞれ記載し,同一傷病名のものについては同一欄に一括して記載する.傷病名は、国内で通常使用されているもので記載すること.
傷病の開始,終了,転帰は明確に
開始日は必ず記載すること.終了,転帰はその時点で記載する.
一部負担金の過不足が生じないように
実際に患者から徴収する一部負担金は1円単位の端数を四捨五入する.
一部負担金は医師家族や従業員,友人でも徴収しなければ,療養担当規則に違反することになる.
勤務医,有資格者の届け出はきちんと行う
勤務医が保険診療を行う場合は,勤務地の管轄都道府県知事に保険医としての登録が必要でである.自己及び勤務医(非常勤を含む)の保険医登録の確認,勤務医の出入りの際の届け出などを行っておくこと.届け先は所轄の保健所と保険課(社会保険管理課).(指導の際「指導調書」にもとづいて質問されるケースが多いらしい.)
衛生士,特定療養費等各種の報告
歯科衛生実地指導を算定する医療機関は開設者,常勤非常勤ごとの歯科衛生士数を報告すること.また,特定療養費制度の金属床総義歯の取り扱いを行う医療機関は実施状況について報告すること.いずれも毎年7月1日現在で各都道府県知事に行う.
各種の院内掲示は正しく行うこと
保険証は毎月1回確認すること
無資格受診を防ぐために厚生省が指導事項している.確認した記録がない場合,資格喪失後の医療費が医院の負担になる畏れがある.
返戻,減点通知書の点検,保管と再審査請求について
自分のためにも必ず日を通し,保管しておくこと.通知書は診療カルテに付随するものとして,指導の際に持参を求められる場合がある.
再審査請求用紙があるので,再審査を求めるときは必要事項を記載して支払基金または国保連合会に提出する.再審査請求権は減点通知がきてから3年間有効で,放置しておくことは即ち間違いや不正を認めたことになる.
エックス線写真,マル模,未装着物の保管
定められている保管期間は,エックス線写真が3年,マル模は終了日から3カ月,未装着物は装着予定日から1年(多少,地域での指導に違いがある).
技工指示書,歯科材料購入伝票の保管等
税法上は別として,療養担当規則では療養の給付に関する帳簿及び書類その他の記録は完結の日から3年とされている.
技工指示書は,発行した歯科医師の住所、氏名を記載しなければならないが,捺印は不要.
保険と自費の区分
自費は自費のカルテに記載し,保険カルテにはメモなどを書かないようにする.
保険から自費に移行した場合は,カルテに「自費に移行」と明確に記載すること.
時間外,マル障など算定条件を確認する
初診料,再診料の取り扱い条件
初診料,再診料の算定できないケースがあるので注意すること.
各種の検査結果,指導内容等の記載と保管
検査結果はきちんとカルテに記載すること.検査結果,検査表不備なものは算定不可とされる.検査表を別紙に記載している場合,カルテと一緒に保管しておくこと.また,指導内容についてもその要点をカルテに記載すること.
訪問診療の際の時間,距離を記載すること
訪問診療が可能なのは原則として16キロメートル以内とされている.
電話再診、時間外,深夜などの算定時の時間や内容を記載する
投薬の用法・量を記載する
麻酔薬の使用薬剤,方法,量を記載する
歯冠修復の部位,方法,材料名などを記載する
欠損補綴の部位,方法,材料名を記載する
一部負担金にかかる領収書は発行しているか
患者さんとのトラブルについて
患者さんからの苦情や従業員の内部告発が保険課にあった場合,指導または調査の対象になることがよくあると言われる.


カルテ等の記載に関する通知

項目 記載内容 通知
OA機の使用 1・医師法第24条及び歯科医師法第23条に基づく診療録並びに薬剤師法第28条に基づく調剤録等の記載については、作成した医師 歯科医師又は薬剤師の責任が明白であれば、ワードプロセッサー等所謂OA機器により作成することができること.
なお,この場合には,作成の基礎となった情報の管理体制について十分留意すること.

2・保険医療機関及び保険医療養担当規則第8条及び第22条の適用を受ける診療録並びに保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第5条及び第10条の適用を受ける調剤録記載についても1と同様であるが,この場合にあっては,保険医及び保険薬剤師等の署名または記名押印を要する

(質問)カルテの記載に和文タイプライターを使用して差し支えないか.
(回答)差し支えない.
昭63. 5. 6保険発43





昭55.社保指
記載と整備 保険医療機関は,第22条の規定による診療録に療養の給付の担当に閑し必要な事項を記載し,これを他の診療録と区別して整備しなければならない. 療養担当規則第8条
保存 保険医療機関は,療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない.ただし,患者の診療録にあっては,その完結の日から5年間とする. 療養担当規則第9条
記載 保険医は、患者の診療を行った場合には,遅滞なく,様式第1号又はこれに準ずる様式の診療録に,当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない. 療養担当規則第22条
用紙の大きさ 処方せんの用紙は,A列5番とすること.
なお,診療録及び歯科診療録の用紙については,用紙の大きさに特段の定めはないが,A列4番とすることが望ましいものであること.
平7. 7. 5保険発106
老健157
カルテのコピー (質問)カルテ用コピー機について
被保険者証をカルテにコピーすることは、療養担当規則にある「診療録に必要な事項を記載し,…」や「様式1号に準ずる様式」に反しないか.
(回答)被保険者証の記号番号,住所の記載漏れ,転記ミス防止という観点、並びに被保険者証の写しを添付する方法と異なり,事後的に記載事項が失われたり変更されたりする可能性がないので、被保険者証の一面についてのみ,あるいは家族欄から受診者を1名だけ選択し,カルテにコピーすることは差し支えないものと判断します.
ただし,積極的に推奨するわけではありません.
平7. 9. 6社保指

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